Chronische pijnklachten behandelen bij de oefentherapeut, bewezen effectief!!

Chronische pijn is een complexe aandoening die veel voorkomt: 1 op de 5 mensen lijdt aan chronische
pijn.
[1] In de eerste lijn krijgen mensen zelden de juiste behandeling, namelijk gedragsmatige
aanpak in combinatie met oefentherapie.
[2] De revalidatiecentra kampen met lange wachtlijsten.
[3] Zorg voor de chronisch pijnpatiënt
dient verbeterd te worden. [4] Goede afstemming
tussen de eerste en tweede lijn is daarbij van
essentieel belang.

Oefentherapeuten van het netwerk Regio Stedendriehoek (Apeldoorn-Deventer-Zutphen)
hebben een protocol ontwikkeld om deze patiëntencategorie in de eerste lijn te begeleiden: het
Chronisch Pijn Protocol (CPP). [5] Doel van het protocol is om maatwerk te leveren: het opzetten
van een multidisciplinair (evidence-based) zorgpad waarbij iedere patiënt door de juiste behandelaar/behandelaren wordt gezien waar hij de meest doelmatige zorg krijgt. Dit is de best mogelijke zorg met de minste zorgkosten.v Het protocol wordt jaarlijks aangescherpt aan de
hand van de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Ook is er aandacht voor continue scholing van
therapeuten die met het protocol werken. Daarmee wordt kwalitatief hoogwaardige zorg geboden
voor chronisch pijnpatiënten. Door de succesvolle ervaringen zijn er in hele land regionale netwerken
opgezet die nauw samenwerken met revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen en
revalidatiecentra. De netwerken worden vanuit een landelijke stichting gecoördineerd: de Stichting
Landelijk Netwerk Oefentherapeuten Chronische Pijn. Vanaf mei 2014 zal er een landelijke dekking
zijn van netwerken die volgens het CPP werken.

Het CPP lijkt een goed werkend zorgsysteem, er zijn echter nog geen behandelgegevens verzameld
en geëvalueerd. Evaluatie van dit zorgsysteem is belangrijk om knelpunten op te sporen en verbeterpunten op te stellen. Dit alles ten behoeve van kwaliteitverbetering van de behandeling van de
chronisch pijnpatiënt. Hiertoe is dit beschrijvend onderzoek een eerste aanzet, met als doel het
verwijsbeleid naar het CPP en de eerste behandelresultaten in kaart te brengen, en daarmee de
effectiviteit van het protocol en de plaats daarvan binnen de ketenzorg Chronische Pijn te bepalen:
welke diagnoses worden verwezen, wie verwijzen deze patiënten en wat zijn de behandelresultaten
van de chronisch pijnpatiënten die verwezen zijn naar het CPP Regio Stedendriehoek?

Methoden
Het onderzoek betrof een praktijkonderzoek en was deels beschrijvend, deels toetsend. De
doelgroep waren patiënten met chronische benigne pijn langer dan drie maanden bestaand
met manifeste of dreigende beperkingen. De 19 praktijken aangesloten bij het netwerk Regio
Stedendriehoek leverden gegevens aan. De patiëntgebondengegevens, verwijsgegevens
en diagnosecodes werden per praktijk via een gestandaardiseerd Excelbestand verzameld.
Alle naar het CPP verwezen patiënten werden geïncludeerd. Patiënten werden verwezen door
revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen en huisartsen.

Interventie
CPP: werk op maat
Het protocol bestaat uit:
- Het biopsychosociale model
- Het avoidance en endurance model
- De methode oefentherapie Cesar|Mensendieck
- Graded Activity
- Motivational Interviewing
- Educatie aan de hand van pijnverklaringsmodellen
De kracht van het protocol is dat er voor iedere patiënt een behandeling op maat gemaakt wordt.
De therapie is niet gericht op pijnvermindering maar op het leren omgaan met de pijn. Via
gedragsmatige begeleiding creëert de patiënt zijn eigen handvatten om met de pijn te leren
omgaan. Het CPP wordt ingezet als zelfstandig traject (patiënten met minder complexe problematiek)
of als voortraject ter overbrugging van de wachttijden voor het multidisciplinaire traject
bij revalidatiecentrum ViaReva (patiënten met complexe problematiek). Alleen de revalidatiearts
kan patiënten verwijzen voor multidisciplinaire behandeling en doet dit op basis van complexiteit.
Voor een deel van de patiënten zal multidisciplinaire behandeling niet meer nodig zijn, zij hebben
door het CPP voldoende handvatten. 

Uitkomstmaten
De Patiënt Specifiek Klachten (PSK), Visueel Analoge Schaal (VAS), de Quality Of Life (QOL)
en de Tampascore zijn de gebruikte meetinstrumenten. Deze werden afgenomen door de therapeut
bij de intake, het driemaandenevaluatiemoment en de eindevaluatie.
De gegevens werden door één van de participerende therapeuten verzameld en met SPSS
Statistics 20 geanalyseerd. Voor het beschrijvende deel van het onderzoek werden gegevens weergegeven in frequenties, percentages en grafieken. Voor het toetsende deel werd gebruik gemaakt
van de non-parametrische test, de wilcoxontest.  

Resultaten
In de periode van januari 2012 tot en met maart 2013 werden 222 patiënten door de therapeuten
met het CPP begeleid. De meest verwezen diagnoses waren gegeneraliseerde pijnklachten
(31,1%), fibromyalgie (24,8%) en wervelkolomspier/fasciesyndromen (17,7%). Aandoeningen
die ook leiden tot chronische pijn zoals artrose, wervelkolomproblematiek met radiculopathie en
whiplash werden weinig gezien (grafiek 1). Revalidatieartsen (52,3%) en reumatologen
(40,5%) bleken de belangrijkste verwijzers (grafiek 2). 40% van de patiënten beëindigde de behandeling
omdat de patiënt zijn behandeldoelen had behaald. Andere redenen om de behandeling
te stoppen waren: onvoldoende aanvullend verzekerd (14,1 %), onvoldoende motivatie (8,9%),
onvoldoende effect (4,4%), comorbiditeit (7,4 %),  andere behandelaar (2,2%), start multidisciplinaire
behandeling (9,6%) of andere redenen (13,3%).
Er is een groot verschil gemeten in het behalen van de behandeldoelen bij de patiënten die aangemeld
waren voor de multidisciplinaire behandeling bij ViaReva (9,3%) en de patiënten waarbij
het CPP (53,3%) als zelfstandig traject werd aangeboden. Patiënten behaalden na gemiddeld
12 behandelingen en in een periode van 21 weken de gestelde behandeldoelen. Er was veel variatie te
zien in de duur en het aantal behandelingen. De behandeling werd op maat aangeboden. Patiënten
die na het CPP ook het multidisciplinaire traject volgden, hadden de meeste behandelingen en de
langste behandelduur. Bij alle patiënten die hun behandeldoelen hebben
behaald is de vooruitgang op meetinstrumenten gemeten. Bij alle meetinstrumenten werd een significante vooruitgang gemeten met een p-waarde van 0,000 op de wilcoxontest (tabel 1).
Pijn verminderde, kwaliteit van leven verbeterde en de dagelijkse activiteiten werden met minder
moeite uitgevoerd.

 Discussie
Het onderzoek heeft inzicht gegeven in het verwijsbeleid naar het CPP. Het aantal patiënten
verwezen door anesthesiologen was lager ten opzichte van het aantal verwijzingen van de revalidatieartsen en reumatologen, mogelijk omdat de samenwerking met de anesthesiologen later
tot stand is gekomen. De huisartsen verwezen incidenteel en op basis van persoonlijk contact
tussen therapeut en arts. Voor een goede kwaliteit van zorg in de eerste lijn zijn juist deze verwijzers
belangrijk. Wanneer de verwezen diagnoses vergeleken worden met de prevalentie specifieke
pijnsyndromen Nederland [6], valt op dat er een aantal diagnoses zoals whiplash, artrose, aspecifieke
nek/schouderklachten relatief weinig werden verwezen. Hier is geen duidelijke verklaring
voor. De verwijzers beter informeren betreft het CPP zou dit mogelijk kunnen beïnvloeden. De belangrijkste aandachtspunten voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg zijn uitbreiding
van doelgroepen en uitbreiding van samenwerking. De huisarts is daarbij een belangrijke
schakel. De meetinstrumenten zijn niet consequent ingevuld. Voor vervolgonderzoek dient er gekeken te
worden naar de manier en keuze van dataverzameling. Door te kiezen voor de meetinstrumenten
van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie  (2007) kan dit verbeterd worden.
Een deel van de patiënten stopt de behandeling omdat ze onvoldoende verzekerd zijn en het traject
niet zelf kunnen betalen. Deze groep krijgt niet de zorg die ze nodig heeft. Door de toegankelijkheid
in de eerste lijn te verbeteren, is de verwachting dat de indirecte zorgkosten en kosten
op langere termijn voor duurdere behandelingen (tweede lijn) lager zijn. Tevens zal dit een positief effect hebben op de wachttijden voor multidisciplinaire behandeling.
Vervolgonderzoek, een (kosten)effectiviteitonderzoek, is nodig om dit, de effecten van het CPP en
de plaatsbepaling van het CPP binnen de totale ketenzorg, aan te tonen.

Conclusie
De reumatologen en de revalidatie artsen verwezen gedurende 15 maanden veruit de meeste
chronisch pijnpatiënten naar het CPP. De meest verwezen diagnoses waren: wervelkolomspier/
fasciesyndroom, gegeneraliseerde spierklachten en fibromyalgie.
Het individueel op maat aanbieden van het CPP lijkt een goede interventie voor chronisch
pijnpatiënten in de eerste lijn. Dit gezien de verbeteringen op het gebied van pijn, uitvoeren en
volhouden activiteiten en kwaliteit van leven. Wanneer specifiek wordt gekeken naar de chronisch
pijnpatiënten die bij ViaReva op de wachtlijst staan voor een multidisciplinair behandeltraject
lijkt het CPP vooral geschikt als voortraject ter overbrugging van de wachttijden.
Kwaliteit van zorg kan verbeterd worden door verdere ontwikkeling van de samenwerking en
uitbreiding van doelgroepen en hiermee zal behandeling met het CPP maatwerk leveren voor
iedere patiënt.